一、定义乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,据资料统计,发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%。它的发病常与遗传有关,以及40—60岁之间、绝经期前后的妇女发病率较高。仅约1-2%的乳腺 患者是男性。通常发生在乳房腺上皮组织的恶性肿瘤。是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一,男性乳腺癌罕见。二、病因乳腺癌的病因还没有完全明确,目前认为与下列因素有关: 1. 年龄:在女性中,发病率随着年龄的增长而上升,在月经初潮前罕见,20岁前亦少见,但20岁以后发病率迅速上升,45~50岁较高,但呈相对的平坦,绝经 后发病率继续上升,到70岁左右达最高峰,死亡率也随年龄而上升,在25岁以后死亡率逐步上升,直到老年时始终保持上升趋势。 2. 遗传因素:家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者其乳腺癌的危险性是正常人群的2~3倍 。 3. 其他乳房疾病。 4. 月经初潮年龄:初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄大于17岁者的2.2倍 。 5. 绝经年龄:绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加。 6. 第一次怀孕年龄:危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高,初产年龄在35岁以后者的危险性高于无生育史者 。 7. 绝经后补充雌激素:在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性。 8. 长期口服避孕药 。 9. 食物:尤其是摄入大量的脂肪可以增加乳腺癌的危险性 。 10 .饮酒。 11. 体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要危险因素。 12.长期抽烟 。13.卵巢功能 乳腺受卵巢激素的调节。雌激素是乳腺发育的基本刺激素,亦是乳腺肿瘤发病的先决条件之一。有人认为,雌酮和雌二醇的异常增加与雌三醇的缺乏是乳腺肿瘤的发病原因之一,已得到临床检查的支持与动物实验的证明。而且男性乳腺肿瘤患者少见,约为女性患者的1%,此亦说明可能与男性无卵巢激素有关。三、主要临床表现1. 常见乳腺癌的临床表现:(1) 乳房肿块:肿块多位于乳房外上象限,质硬,表面不甚光滑,早期时与周围组织分界不清尚可推动,晚期时可固定于胸壁而不易推动。(2) 乳房外形改变:若肿瘤累及Cooper韧带可出现“酒窝征”;若侵及乳管则可使乳头扁平、回缩、内陷;若堵塞皮下淋巴管堵塞,可使淋巴回流障碍,乳房皮肤呈橘皮样改变。(3) 转移征象:1)淋巴转移最初多见于患侧腋窝。2)血运转移至肺、骨、肝时可出现相应症状:肺转移者可出现胸痛、气急;骨转移者可出现局部骨疼痛;肝转移者可出现肝大或黄疸。2. 特殊类型乳腺癌的临床表现:(1) 炎性乳房癌:多见于年轻女性,表现为患侧乳房皮肤红、肿、热且硬,犹似急性炎症,但无明显肿块。肿块迅速浸润整个乳房,常可累及对侧乳房,恶性程度高,预后极差。(2) 乳头湿疹样乳房癌:乳头有瘙痒、灼热感,之后出现乳头和乳晕区皮肤发红、糜烂、潮湿,如同湿疹样,进而形成溃疡,恶性程度低,发展慢,腋窝淋巴转移晚。四、辅助检查1. X线检查:乳腺钼靶X线摄片可作为乳房癌的普查放法。可发现乳房内密度增高的肿块,边界不规则或呈毛刺状,或见细小钙化灶。2. B超能显示显示乳房各层次软组织结构及肿块的形态和质地,能显示直径在0.5厘米以上的乳房肿块。3. 热图像检查:应用图像显示体表温度分布,由于癌细胞增殖快,血管增多,肿块表面 温度增高,即相应体表温度较周围组织高,用此差异可做出诊断。但是这种诊断方法缺乏确切的图像标准,热异常部位与肿瘤不相对应,诊断符合率差,所以近年来渐少应用。4. 活体组织检查:乳腺癌必须确立诊断方可开始治疗,目前检查方法虽然很多,但至今 只有活检所得的病理结果方能做唯一肯定诊断的依据。①针吸活检:其方法简便、快速、安全,可代替部分组织冰冻切片,阳性率较高在80%~90%之间,且可 用于防癌普查。若临床诊断恶性而细胞学报告良性或可疑癌时,需选择手术活检以明确诊断。②切取活检:由于本方法易促使癌瘤扩散,一般不主张用此法。只在晚 期癌时,为确定病理类型时可考虑应用。③切除活检:疑为恶性肿块时切除肿块及周围一定范围的组织即为切除活检,一般要求从肿瘤边缘至少1厘米左右尽可能完 整切除。5. 乳腺导管内镜检查。五、治疗原则手术治疗为主,辅以化学药物、放射、内分泌、生物等综合治疗措施。1. 手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一术式有多种对其选择尚乏统一意见总的发展趋势是尽量减少手术破坏在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形无论选用何种术式都必须严格掌握以根治为主保留功能及外形为辅的原则。2. 放射并发症较多,甚至引起部分功能丧失,可同时配合中药真情散以降低放疗的副作用。放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分是局部治疗手段之一。3. 内分泌治疗:激素受体测定与乳腺癌的疗效有明确关系:①雌激素受体阳性者应用内分泌治疗的有效 率为50%~60%而阴性者有效率低于10%同时测定孕酮受体可以更正确地估计内分泌治疗效果两者皆阳性者有效率可达77%以上受体的含量与疗效的关系是 正相关含量越高治疗效果亦越好②受体阴性的细胞常是分化较差的受体阴性的病人术后易有复发不论淋巴结有无转移受体阴性者预后较阳性者差阳性者如有复发时常倾向于皮肤软组织或骨转移而阴性者则倾向于内脏转移③激素受体的测定目前已用于制订术后辅助治疗的方案受体阳性者尤其是绝经后的病例可以应用内分泌治疗作为术后的辅助治疗而绝经前或激素受体阴性者则以辅助性化疗为主。4. 化疗会抑制骨髓造血系统,主要是白细胞和血小板的下降,这时候有必要服用中药降低化疗对造血系统的伤害。多数乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床观察 所证实当乳腺癌发展到大于lcm在临床上可触及肿块时往往已是全身性疾病可存在远处微小转移灶只是用目前的检查方法尚不能发现而已手术治疗的目的在于使原 发肿瘤及区域淋巴结得到最大程度的局部控制减少局部复发提高生存率但是肿瘤切除以后体内仍存在残余的肿瘤细胞基于乳腺癌在确诊时已是一种全身性疾病的概念全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率六、护理措施1. 正确对待术后引起的自我形象改变:鼓励病人表述手术创伤对自己今后角色的影响,介绍病人与曾经接受过类似手术切已经痊愈的妇女联系,通过成功者的现身说法帮助病人度过心理调试期,使之相信一侧乳房切除将不影响正常的家庭生活、工作和社交;告知病人今后行乳房重建的可能,鼓励其树立战胜疾病的信心,以良好的心态面对疾病和治疗。2. 鼓励夫妻双方坦诚相待,取得丈夫的理解、关心和支持,并能接受妻子术后身体形象的改变。3. 促进伤口愈合、预防术后并发症(1) 术前严格备皮:对手术范围大、需植皮的病人,除常规备皮外,同时做好供皮区(如腹部或同侧大腿区)的皮肤准备。乳房皮肤溃疡者,术前每天换药至创面好转,乳头凹陷者应清洁局部。(2) 体位:术后麻醉清醒、血压平稳后取半坐卧位,以利呼吸和引流。(3) 术后严密观察生命体征的变化,观察切口敷料渗血、渗液情况,并予以记录。乳房癌扩大根治术有损伤胸膜的可能,若病人感胸闷、呼吸困难,应及时报告医生,以便及早发现和协助处理肺部并发症,如气胸等。(4) 保持皮瓣血供良好:1)手术部位用弹性绷带加压包扎,使皮瓣紧贴胸壁,防止积液积气。2)观察皮瓣颜色及创面愈合情况,正常皮瓣的温度较健侧略低,颜色红润并与胸壁紧贴。3)观察患侧上肢远端血运情况,若手指发麻、皮肤发绀、皮温下降、动脉搏动不能扪及,提示腋窝部血管受压,应及时调整绷带的松紧度。4)绷带加压包扎一般7~10日,包扎期间告知病人不能自行松解绷带,瘙痒时不能将手指伸入敷料下抓搔.若绷带松脱应及时重新加压包扎。(5) 维持有效引流:乳房癌根治术后,皮瓣下常规放置引流管并接负压吸引,以便及时有效的吸出残腔内的积液、积血,并使皮肤紧贴胸壁,从而有利于皮瓣愈合。妥善固定引流管,保持引流通畅,观察引流液的颜色和量。(6) 拔管:术后4~5日,每日引流液转为淡黄色,量少于10~15ml、创面与皮肤紧贴,手指按压伤口周围皮肤无空虚感,可考虑拔管。若拔管后仍有皮下积液可在严格消毒后抽吸并局部加压包扎。(7) 预防患侧上肢肿胀,患侧淋巴结切除、头静脉被结扎,腋静脉栓塞、局部积液或感染等因素导致上肢淋巴回流不畅静脉回流障碍可至患侧上肢肿胀。主要预防措施有:1)平卧时患肢下方垫枕抬高10°~15°,肘关节轻度屈曲;半卧位时屈肘90°放于胸腹部;下床活动时用吊带托或健侧手将患肢抬高于胸前;避免下肢下垂过久。2)按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动,以促进淋巴回流,局部感染者及时应用抗菌药治疗。3)勿在患侧上肢测血压、做静脉、皮下注射等。4. 指导病人做患侧肢体功能锻练:鼓励协助病人早期开始患侧上肢的功能锻炼。(具体进度及动作见于“乳癌术后康复操”附件)七、预防保健1、避孕:术后5年内应避免妊娠,以免促使乳腺癌复发。2、义乳或假体:避免衣着过度紧身,根治术后3个月可行乳房再造术,但有肿瘤转移或乳腺炎者,禁止假体植入。3、活动:术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物,继续行功能锻炼。4、多摄取含丰富纤维素的食品 肥胖和体重的增加都有可能导致乳癌发生。平时应少摄取动物性脂肪,多吸收纤维性的食物、蔬菜、水 果、谷类和豆类,进而减少身体中可能导致乳癌的雌激素,降低乳癌的发生率。 5、养成运动好习惯 据医学专家统计,经常运动的女性,患乳癌的几率比不运动的女性低30%。多做运动不仅有益身体 健康,还能预防乳癌的发生。 (1)年龄在20-40岁的女性,应于每月例假过后一周内做一次乳房自检;每隔2年,由专业医师做一次临床检查或乳房摄影术。 (2)年龄在40-49岁间的女性,除每月定期做乳房自检外,每年做一次专业性的乳房检查比较好。 (3)年龄在50岁以上的女性,每月应定期做乳房自检,且每年须做一次临床乳房检查和乳房X光摄影。
患者: 手术并8次化疗,三阴性,不放疗。术后一年一个月。竖切口,术后皮瓣坏死,伤口长了四月余,瘢痕多。术后复查一次正常,即将做2次复查 因为年轻,一直在考虑乳房再造的问题,特咨询几点: 1、有无适应症?身体恢复后任何时间都可行再造术么? 2、做过剖腹产,自体组织只能选择背阔肌转移再造么?背阔肌转移后对相关部位活动有何影响? 3、这个手术目前纳入医保没有?全部费用大概多少? 4、腰部赘肉较多,能用么?唐山市人民医院乳腺外科孙志国:你属于II期再造,术式一般选择腹直肌肌皮瓣乳房重建,你做过剖腹产,可以做双蒂的。伤口是横的还是纵的?多长?一般这个手术医保不报销。患者:谢谢你的回复!你说的“双蒂”是什么?伤口是竖的,约15公分长。唐山市人民医院乳腺外科孙志国:乳房再造用的是带血管蒂的肌皮瓣,双蒂腹直肌肌皮瓣就是需要下腹部两条腹直肌转移。患者:请问大夫:由于下腹部已经有疤痕,下腹部两条腹直肌转移的话,这样再造的乳房不适有更多的疤痕么?唐山市人民医院乳腺外科孙志国:取的是横行腹直肌皮瓣,所以在下腹部,伤口只有一条,是横行的。也就是说,转移两条腹直肌和转移一条腹直肌,伤口都是一样的,不会增加额外瘢痕。患者:谢谢!我的腹部手术现在留下的是竖疤痕,再取横行腹直肌皮瓣,是横着切口,那条竖疤痕不是被带到乳房上了吗?唐山市人民医院乳腺外科孙志国:一般转移的皮瓣不是都用于乳房再造,要切除丢掉一部分,并且塑形时还要去表皮化,所以不会留下以前的瘢痕。患者:噢!多谢孙大夫多次对我的回复!唐山市人民医院乳腺外科孙志国:不客气!
唐山市人民医院乳腺二科2012年1月份成功完成两例乳腺癌改良根治术+部分背阔肌肌瓣联合假体乳房重建术乳房是女性第二性征的标志性器官之一,是女性体态健美的重要标志。近几年来乳腺癌发病率不断上升,但早期乳腺癌患者得到规范治疗的10年生存率已高达80%以上,随着专家、学者对乳癌研究的逐步深入,乳癌已成为疗效最佳的恶性肿瘤之一。正因为如此,乳癌患者的期望值也越来越高,患者往往要求彻底根治肿瘤的同时,也尽可能保留乳房,从人文关怀角度出发,医生应着眼于根治、美观和功能兼顾,尽可能满足患者的心理需求。 唐山市人民医院乳腺二科2012年1月份开展两例“乳腺癌改良根治术+部分背阔肌肌瓣联合假体乳房重建术”,获得圆满成功。两位患者均为年轻女性,乳腺肿物位于乳头乳晕区,<2cm;腋下淋巴结阴性;行病理活检诊断为乳腺浸润性导管癌;术前辅助检查证实无远处转移。此两例病例虽然属于临床早期乳腺癌,但并不适合保乳,以前我们的治疗方案为:患侧乳癌改良根治术,术后进行化疗等后续规范综合治疗。但对于两位具有强烈保乳意愿的女性来讲,切除乳房无疑是晴天霹雳,乳腺2科全体医师经过多次讨论,缜密制定治疗计划,最终决定为患者行乳腺癌改良根治术+部分背阔肌肌瓣联合假体乳房重建术,手术非常成功,重建乳房外形良好,且没有增加背部额外瘢痕,术后恢复快。患者及家属对手术效果极为满意,赞不绝口。目前保乳术已占全部乳腺癌手术的15%左右,且疗效理想,但保乳手术的适应症比较严格,并非所有乳腺癌患者都适合保乳,如不能施行保乳手术,乳房重建是恢复乳房美感和对称完整的唯一手段。乳房重建对需行乳腺癌根治术的女性能消除或减轻消极心理,改善生存质量,增强战胜疾病的信心。而术后即刻乳房重建,也就是一期乳房重建,因其具有效果好、费用少、不经过乳房缺如阶段的心理负担,它已逐渐被我们医生及患者所接受。我们选择在背部取部分背阔肌肌瓣联合假体再造,切口隐蔽,创伤小,并发症少,整体效果美观,患者容易接受,此类手术对医生的医技水平要求相当高,必须非常熟悉各个解剖部位,保护背阔肌肌瓣,维持正常血供,稍有偏差,术中会出现肌瓣坏死、肌瓣下积液,术后会出现假体移位、左右乳房不对称。乳腺二科近期成功完成的两例乳腺癌改良根治术+部分背阔肌肌瓣联合假体乳房重建术,填补了唐山市人民医院空白,标志着我院医疗技术水平已逐步与国际接轨,又迈上一个新的台阶。古人云:定而后能静,静而后能安,安而后能虑,虑而后能得。面对乳癌亦是如此,与其否认、躲避、忧郁、愤慨,不如保持积极的心态来勇敢的面对。最后,唐山市人民医院乳腺二科全体医护人员祝所有患者早日康复、家庭幸福。
乳房是展现女性之美,也是女性不可或缺的一部分,然而一些女性罹患乳腺癌而大面积甚至全部切除乳房。随着人们对乳腺癌认识的不断加深,乳腺癌病人的早期发现率有明显提高,加之治疗手段和辅助治疗方法的应用,乳腺癌患者的生存期已明显延长,但乳腺癌根治术后的患者,由于一侧乳房缺失,胸部平坦,甚至畸形,不仅造成生理缺陷,还使病人产生自卑感,对年轻女性更是造成沉重的心理负担,影响生活质量。一、乳癌根治术后乳房再造常见的心理问题1.猜疑心理患者得知患了乳腺癌或部分患者了解自己有可能患上了乳腺癌,但又不愿意接受真相,并采取回避的态度。对别人的劝说半信半疑,甚至曲解原意。这种怀疑是一种消极的自我暗示.病人变得异常敏感,坐立不安,多方求证,心情紧张,猜疑不定。此时,医护人员应该详细了解目前病人的心理状态,并认真倾听主诉,了解并掌握患者心理需求,了解其担心的原因,护理人员要从专业的角度耐心、细致讲解乳癌治疗、康复相关知识。根据患者依赖性、被动性增强,感觉需要别人的照顾心理状态,护理人员要主动接近、帮助解决患者生活上的困难或困扰患者的问题,解决患者的后顾之忧。2.恐惧心理女性乳腺肿瘤患者,在手术前后,常因乳房缺失而产生对治疗的恐惧感,担心手术失去女性特征,减少了吸引力,致夫妻感情破裂,感到精神、心理压力很大。面对这种病人,我们首先在精神上给予支持与鼓励,通过多种方式接近病人,取得病人的信任,建立良好的护患关系。言语上,护士应亲切耐心,语气温和。耐心细致地解释病人提出的各种疑问,对病人的诊断、治疗及预后要严谨,有科学依据,切不可主观武断,胡乱猜想,更不可用消极语言加重病人的心理负担。请乳房重建术后康复顺利的患者讲述亲身经历及康复体会,并讲解乳房重建术后护理工作的重点。3 .焦虑心理焦虑是对恐惧的自然反应。针对这种情况,护理人员应主动与病人交谈,听取患者的倾诉。在掌握病情和国内外有关乳腺癌治疗进展和治愈率等前提下向患者提供全面正确的医疗信息,使患者心中有数,稳定情绪。重视治疗前的心理疏导,及时地介绍乳房再造手术、化疗、放疗、内分泌治疗的相关知识及方法、可能出现的不良反应以及预防措施等,与病人共同观看乳房重建前后的照片并进行对照,讲解乳房美学及饮食方面的知识,使患者了解医疗方案的必要性,指导患者进行积极配合治疗。4. 抑郁心理乳腺癌不仅切除了病变部位,也切除了女性的第二性征。而且乳房切除后胸部两侧不对称,破坏了女性的形体美。而出现忧愁压抑的消极情绪,它的表现方式多种多样。处于抑郁状态的患者思想包袱重,要主动与病人交谈,了解其思想动态,注意其情绪变化及异常言行,体会病人的心情。针对病情及患者的特点,鼓励其参加一些文体活动,以减少患者负性心理,减轻内心痛苦。同时必须寻求其丈夫的支持及理解,丈夫的体贴和关爱,将成为其走出抑郁心理的巨大帮助。5.绝望心理部分乳腺癌患者乳房再造后出现病情恶化、肿瘤转移及化疗不良反应等,常会萌生出绝望心理。此时患者生的欲望降低而死的欲望增强,对治疗和生活失去信心。护理的目的主要在于唤起病人的希望和求生的信念。护理过程中要用坚定的表情、不容置疑的语言取得患者的信赖, 帮助患者排除不良的心理状态, 运用科学知识分析病情,向病人提供希望的信息和极力帮助的保证,同时调动家属的力量来做思想工作,细心服侍,唤起她生存的勇气和信心。二、乳房再造术手术适应症:⑴乳房先天性发育不良者;⑵乳房良性肿瘤行单纯乳房切除术后;⑶无严重心肺疾患;⑷各种辅助检查后无转移病灶,局部无复发.⑸评估乳腺癌根治术后伤口创面愈合状况良好;⑹已孕育子女或不计划孕育子女的已婚女性三、禁忌症:⑴重要脏器有器质性疾患或患有全身性疾病不能耐受手术者;⑵严重瘢痕体质的患者。⑶有凝血机制障碍者。⑷有肿瘤复发或转移征象者。四、乳房重建的时机:⑴即刻乳房重建:乳房切除和乳房重建一次完成。⑵延期乳房重建:乳房切除术后半年,如有放疗则待放疗区皮肤弹性恢复后。五、乳房重建的分类:⑴腹直肌肌皮瓣乳房再造术目前,腹直肌肌皮瓣乳房再造术临床应用较多。这种手术具有以下优点:取用患者自身腹部软组织再造乳房,乳房的柔软度自然,形状保持长久,不会发生排斥反应;该术式解决了切口的张力问题,同时相应地起到了腹部减肥的作用;胸、腹部手术可联合进行;腹部可利用的组织丰富,甚至可供双侧乳癌术后乳房的同时再造。⑵背阔肌肌皮瓣乳房再造术乳房重建中自体组织转移的一种术式,是将背阔肌肌瓣及皮岛一同转移移植再造的方法,手术简单,适合乳房较小,乳腺癌术后皮肤缺损小的患者。⑶假体植入术乳房假体置入术。如患者术局部有足够的皮肤和胸大肌,假体置入的手术能起到直接满意的效果,且安全简单。⑷缩乳术乳房缩小整形术是以切除部分乳房皮肤、乳腺组织,使乳房形体缩小,并进行乳头乳晕整形的一类整形技术。乳房缩小整形术是用于乳房过度发育,即乳房肥大及乳房下垂的整形。
技术创新 超越自我----记唐山市人民医院乳腺二科完成河北省首例腔镜辅助下乳腺癌改良根治术 唐山市人民医院乳腺科是省级重点科室,乳腺癌的个体化、人性化、微创治疗理念一直走在全省前列,近日我院乳腺2科成功完成了河北省首例腔镜辅助下乳腺癌改良根治术。乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤之一,严重威胁着广大女性的身心健康,给患者的家庭、社会带来严重影响。对于东方女性来讲,多数乳癌患者诊疗时病期较晚,即使较早期病例常因多种原因仍需行改良根治术。然而,常规乳腺癌根治性手术须经较大的梭形切口暴露术野以完成乳房切除和腋窝淋巴结的彻底清扫,术后胸部遗留巨大疤痕,影响美观,部分患者术后常出现上肢顽固性水肿等并发症。因此提高根治效果的同时,减少并发症,改善病人生活质量一直是乳腺科医生长期追求的目标。 腔镜辅助下乳腺癌手术与常规手术方法完全不同,是外科手术的创新发展,是运用整形外科的吸脂技术和腔镜技术的结合,于腋窝注射膨胀液后吸脂技术吸出腋窝脂肪组织,先行腔镜腋窝淋巴结清扫术,然后切除乳房或进行保留乳房的乳腺癌根治术,借助腔镜显像系统的放大功能,清扫腋窝淋巴结时手术解剖清晰,可以确认和保留腋窝重要的血管和神经结构,在淋巴结清扫彻底的前提下,最大限度的的避免对腋窝血管、淋巴管和神经的损伤。腋窝淋巴结清扫时只需在腋下打3个小孔,术后全身情况和关节活动恢复明显加快。一般术后第一天即可下床活动,5-7天即可拔除引流管,几乎没有传统根治术术后的患侧上肢水肿的发生,且肩关节活动受限,严重的疼痛比常规手术明显减少。 一项新技术的开展,需要科室整个团队的共同努力和协作,乳腺二科不断组织学习国际医学的前沿领域,探索和分析乳腺癌治疗的进展,为了开展腔镜辅助下乳腺癌改良根治术,张景华院长、牛凤玲主任组织科室进行了该项新技术的可行性分析,确定了以张景华院长、牛凤玲主任为组长的乳腺微创治疗专家小组,分别派出孙志国副主任医师前往中南大学湘雅医学院附属医院,蔡海峰副主任医师前往首都医科大学附属宣武医院进修、学习腔镜基础与进展。为了确保临床腔镜手术的顺利开展,医院相关科室组织了多学科配合相关讨论,麻醉科陈杰主任安排专门人员对腔镜手术的麻醉监控进行演练,夏英华护士长组织护理人员进行了手术演练配合,刘建荣护士长专门组织了全体护士对腔镜术前、术后进行了心理干预。为了新技术的顺利开展,在医务科进行了技术准入的讨论,严格手术的适应症,为新技术的开展做了充分的准备。 2012年5月我院乳腺2科成功开展首例腔镜辅助下乳腺癌改良根治术。该患者青年女性,肿物位于左乳腺外下象限,大小约为1.5cm×1.0cm×1.0cm,触诊腋下未触及明显异常肿大淋巴结,经切检病理证实为乳腺浸润性导管癌。患者拒绝保乳,拒绝行前哨淋巴结活检术,强烈要求行根治术,但同时又担心术后胸壁切口瘢痕大,患侧上肢功能丧失,渴望术后有较好的生活质量。张景华院长、牛凤玲主任,蔡海峰副主任、孙志国副主任医师组成了乳腺微创治疗专家小组,并在科室内多次组织病例讨论。针对患者的需求,专家组经过多次研究认为:腔镜辅助下的乳腺癌改良根治术无疑是该患者最理想的选择。几位专家通力配合,制定了非常精细的手术操作流程。他们急患者之所急,想患者之所想,全面考虑了术前、术中、术后的各种并发症,并制定了详尽的防范急救措施。术程历时4小时,非常顺利的完成了腔镜辅助下乳腺癌改良根治术。术后患者上肢功能恢复良好,胸壁切口明显小于传统手术切口,相对美观,患者及家属非常满意。 张景华副院长对此做了如下总结:腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术是在外科微创理论指导下,引进腔镜技术的基础上发展起来的。虽然提出的时间不长,长期疗效仍需更多的病例积累和更长期的随访结果,因其基本手术内容和原则与常规手术相同,可在保证治疗效果的同时,减少术后并发症的发生,符合乳腺癌外科治疗个体化、微创化、注重手术效果的同时兼顾美观的趋势,极大的提高了病人的生存质量。其突出的美容效果使我们看到了乳腺癌手术最终摆脱胸壁巨大、丑陋切口瘢痕的可能性。同时因该术式保留了维持乳房自然形态的胸部皮肤,通过一期或二期整形可恢复女性完美胸部形态。 总之,乳腺二科将紧跟科学前沿,不断开拓进取,使更多的病人受益。我们深信随着新的外科理论、技术和方法的不断发展,将明显改变传统乳腺外科的现状,使病人获得更好的治疗效果。
☆ 对再造的乳房应该抱有怎样的期待?最近再造乳房的技术有了长足的进步,可以塑造出形态逼真的乳房。但不能认为再造乳房和正常乳房完全一样,如果这样认为的话,可能会对手术结果失望。首先,再造乳房的表面根据乳房切除方式的不同会遗留不同程度和形状的瘢痕。应用自体组织进行乳房再造,手术后皮肤的感觉需要10个月~1年的时间逐渐恢复,但不能完全恢复到正常,且因人而异。再造乳头没有正常的性感觉。哺乳是乳腺的功能,再造只是单纯的形态再造,所以再造乳房没有哺乳功能。☆ 手术的并发症有哪些?乳房再造和任何手术一样都有可能发生麻醉意外、感染或血肿。除此以外,自体组织乳房再造可能出现的并发症主要是皮瓣的血液循环障碍,导致组织坏死。采用带蒂转移,一般不会完全坏死,但可能会出现部分坏死。较常见的是部分脂肪液化或短时间内形成硬结,随着时间延长会慢慢消失。一般情况下,患有糖尿病、吸烟或接受大剂量放射线的患者容易出现并发症。☆ 利用下腹部组织再造乳房,对腹部有影响吗?腹壁有很多层,手术只切取腹壁的部分皮肤、脂肪以及一部分腹直肌,无需进入腹腔,只要修补得当,不会对腹部有太大的影响。为了防止腹部的张力过大,手术后应保持腹部屈曲位,腹部加压包扎,防止咳嗽和便秘。术后4天逐渐下床活动,2周后可挺直行走。术后3月至半年内穿戴弹性绑裤。文献报道下腹部组织乳房再造后仍可妊娠,自然分娩。☆ 利用背部组织再造乳房,对上肢活动有影响吗?术后上肢短时间内制动,待渗出停止,伤口基本愈合后,加强上肢功能锻炼。由于有其他肌肉的作用,切取背阔肌后一般不会引起功能障碍,但对游泳、网球等运动员影响较大。☆ 乳房假体对身体有危险吗? 由于怀疑硅凝胶假体会导致自身免疫性疾病,1992年1月美国FDA禁止应用硅凝胶假体,同年4月又批准硅凝胶乳房假体可以应用于乳房再造,1999年美国国家科学院医学研究所的研究报告表明:硅凝胶假体不会导致全身性疾病,不会增加乳腺癌的发生几率,部分研究结果甚至表明接受硅凝胶假体的人群中乳腺癌的发生率有所下降,可能引起的主要问题在于局部并发症,不会对生命构成危害。局部并发症包括假体破裂、包膜挛缩、感染及疼痛等。☆ 再造后的乳房会变化吗?自体组织再造的乳房,最初包含有部分肌肉组织,较健侧稍微大一些,2~3个月后肌肉萎缩,形态逐渐稳定对称。再造乳房随体重变化而变化的情况因人而异。一般认为和正常的乳房一样,随着肥胖或消瘦等体重的变化而变化。实际临床实践中,手术后体重增加6kg以上的患者,再造乳房开始有所增大。☆ 乳房再造后还需要二次手术吗?乳房再造的最终目的是制作出左右对称、形态完美、富有魅力的乳房。第二次手术是进行乳头乳晕再造。如果此时再造乳房不对称,需要做一些小的调整,如瘢痕修整,局部脂肪抽吸,或经原切口切除一部分过多的脂肪等,和第一次手术相比要轻松得多,都是门诊手术,但对乳房再造来说也是很重要的。
☆ 乳房再造术是否会影响癌症的治疗?乳房再造术不会限制乳房切除的手术类型。如果再造的乳房源于自体组织,它不会影响放疗、化疗或内分泌治疗。不影响术后复查,通过定期的体格检查以及乳房X线检查、B超或MRI等辅助手段可以及时发现复发的肿瘤。但如果选择硅胶假体,它有可能因为放疗而变形。因此,一般对预计需要术后放疗的患者,选择自体组织移植或二期假体乳房再造。☆ 假体乳房再造的过程如何?如果胸前组织量充足,可以直接放置乳房假体再造乳房。否则需要进行组织扩张后置入。也就是再造过程分两期进行。第一期是置入软组织扩张器,术后2~4周开始注水扩张,每次注水后可能会感觉胸部压迫感。注水扩张完成后4~6周进行第二期手术,取出扩张器,置入永久乳房假 体。☆ 自体组织乳房再造的过程如何?将下腹部或背部的组织做成带血管的皮瓣,转移到胸部,塑造成乳房的形状,腹部或背部供区直接缝合。有时为了加强皮瓣的血液供应,需要在显微镜下将下腹部的血管与胸部的血管吻合。手术大约需要2~4个小时,住院2个星期左右。☆ 为了和再造的乳房对称,健侧乳房需要修整吗?一般情况下,再造的乳房可以与健侧乳房对称。极个别的情况下如健侧乳房非常下垂,乳房发育不良,乳房过小或异常肥大等,根据患者的要求对健侧乳房进行重新塑形。☆ 乳头和乳晕如何再造呢? 可以在乳房再造的同时进行,也可以在乳房再造手术后任何时间进行。门诊手术就可以完成,不需要住院。乳头可以用局部皮瓣再造,乳晕可以选择其它部位的皮肤移植,通过纹身的方法使其颜色加深。☆ 乳房再造后会留下新的瘢痕吗?应用下腹部或背部肌皮瓣进行再造的情况下,手术后腹部的下方或背部会留有一横形的瘢痕,可被内衣遮盖。手术后3~6月内瘢痕会发红,以后慢慢地变得不明显。可以通过硅凝胶贴剂外敷抑制瘢痕形成。个别瘢痕体质的人,术后可能会瘢痕增生,可以通过放疗加以抑制。☆ 手术后会有哪些不适?术后胸部(和腹部/背部)会有疼痛。是手术所致,使用止痛药物或应用硬膜外止痛方法,可以有效地缓解手术后的疼痛。手术后为了防止腹部张力过大,需要保持腹部屈曲或上肢制动,有些人会不习惯。一般情况下手术后第4天可以逐渐开始下床活动。
☆ 哪些人适合乳房再造?随着医疗水平的提高,不管乳房切除的手术方式如何,胸部肌肉是否保留,都可以根据个人情况选择不同方式的乳房再造。年龄不是影响乳房再造的主要因素。由于宗教原因,有报道为96岁高龄的女性施行乳房再造手术。☆ 哪些人不适合乳房再造?自己不愿意手术以及全身一般状况差,不能耐受常规手术者如进行性或严重的全身疾病(如心肺部疾患)患者不宜进行乳房再造。已有局部复发或远处转移是乳房再造术的禁忌。☆ 有几种乳房再造的方法?乳房再造的方法有假体植入和自体组织移植两大类。假体乳房再造优点是创伤小,手术操作相对简便。自1992年美国限制使用硅凝胶乳房假体以来,自体组织移植再造乳房成为主流,其中以下腹部组织皮瓣应用最广。特别对胸部组织缺损严重,腹部脂肪过多,需要整形以及乳房比较大的患者尤为适用。对于组织量需要较少的患者也可以应用背阔肌肌皮瓣转移再造乳房。☆ 手术时机如何选择?乳房再造可以在切除乳房后即刻进行,麻醉清醒后再造的乳房已经完成,也可以在术后的任何时间进行。即时乳房再造的优点是患者只需一次手术,而且术后没有乳房缺失变形的体验,精神上遭受的痛苦少。后期再造的优点是患者对乳房缺损有着切身的体验,对是否要求乳房再造能够做出理性的判断。缺点是需要两次手术,所需费用也较即时再造高。随着研究的深入,证明在乳腺癌手术的同时进行乳房再造,手术安全可行,在并发症、癌症复发率及死亡率等方面与单纯乳腺癌手术相比并无差异,因此,近年来即时乳房再造呈现增加的趋势。
乳腺癌是内分泌依赖性肿瘤,雌激素的长期刺激对乳腺癌的发生具有重要作用。100多年前人们就采用卵巢切除来治疗晚期乳腺癌。20世纪70年代抗雌激素药物――三苯氧胺(他莫昔芬)的临床应用,开创了乳腺癌内分泌治疗的新时代。内分泌疗法毒副作用小、方便患者服用,临床效果与化疗相似。 1895年,Beatson对3例晚期及复发性乳腺癌采用卵巢切除术使肿瘤得到控制,开创乳腺癌内分泌治疗的先河;20世纪50~60年代,人们仍较多应用外科手术切除内分泌器官(卵巢、肾上腺、垂体)或放射方法来治疗晚期乳腺癌。但这些内分泌疗法有很多毒副作用,临床上仅1/3患者有效。由于一些新的内分泌疗法的出现,通过手术和放疗方法在乳腺癌内分泌治疗中的地位逐渐下降,目前已极少采用。 20世纪30~40年代内分泌药物开始用于乳腺癌治疗,到20世纪60~70年代,雌激素受体的发现和分离,以及三苯氧胺的应用,推动了内分泌药物在乳腺癌治疗中的应用进程。随着对乳腺癌细胞内雌激素受体复合物机制的深入研究,内分泌药物的应用日趋成熟。目前,可供选择的内分泌药物有抗雌激素制剂、孕酮制剂、芳香化酶抑制剂、促黄体激素释放激素类似物、孕酮制剂和雄性激素等。内分泌疗法可用于各期乳腺癌的治疗,甚至用于某些高危人群的乳腺癌预防。 2 内分泌治疗的疗效 内分泌治疗的疗效与内分泌功能状态无关,而与肿瘤细胞的分化及激素受体状况有关,癌细胞胞浆和胞核内激素受体含量越高,内分泌治疗效果越好。通过内分泌治疗,只要病例选择得当,疗效并不比化疗差;而内分泌治疗的毒、副反应较化疗明显减少,利于巩固性治疗;患者的生存质量高。 内分泌治疗可降低非转移性乳腺癌的术后复发率和死亡率,相对于化疗有一定优势。早期乳腺癌临床实验协作组荟萃分析结果表明,辅助化疗总体可降低24%的年复发率和15%年死亡率。而雌激素受体阳性乳腺癌患者,术后辅助应用5年三苯氧胺的效果相当显著,总体可分别降低47%的年复发危险及26%的年死亡危险。40岁以下妇女复发和死亡危险分别下降54%和52%,不亚于任何年龄组。不论腋窝淋巴结有无转移,三苯氧胺同样有效。 内分泌治疗在晚期转移性乳腺癌治疗中亦有优势地位。研究发现,未经选择的转移性乳腺癌病例20%~30%对内分泌治疗有效,ER阳性者50%~60%对内分泌治疗有效,ER和PR均阳性者内分泌治疗有效率为可达75%以上。而ER、PR均为阴性者,有效率10%左右。内分泌治疗的毒副作用明显小于化疗者。对于晚期乳腺癌患者,内分泌治疗不至于因治疗而降低其生活质量,且疗效维持时间较长,对一种内分泌治疗药物产生耐药后,再选择其他药物仍然有效,因此可普遍应用于晚期乳腺癌的治疗。 传统上内分泌治疗药物被认为是一种“抑制癌细胞生长的药物”,即让癌细胞处于“休眠期”,但研究发现内分泌治疗可以诱使癌细胞自杀――癌细胞凋亡。这可能是因为这些药物改变了细胞的内环境。 3 常用的内分泌治疗药物 3.1 雌激素受体调节剂 早期人们把这类药物叫做抗雌激素药物或雌激素受体抑制剂。其作用机制是药物和雌激素受体(ER)结合,使雌激素无法和ER结合而起作用,即竞争性抑制作用。近年来的研究发现,它是一种雌激素受体调节剂,在身体的某些部位(如乳房)起抑制作用,而在另外一些部位又表现和雌激素一样。常用的药物有三苯氧胺(他莫昔芬、TAM)、托瑞米芬(枢瑞、法乐通)、雷洛昔芬(LY139481)等。 三苯氧胺应用于乳腺癌的治疗开始于20世纪70年代,对ER阳性患者有效率达60%左右。雌激素受体阳性的乳腺癌患者术后辅助应用5年三苯氧胺,疗效十分显著,总体可分别降低47%的复发率和26%的死亡率。术后辅助化疗后再序贯应用5年三苯氧胺,较应用一种治疗方法可进一步降低死亡率和复发率。 三苯氧胺为低毒性的内分泌一线用药,对绝经前、后的妇女均有较好治疗作用,一般不主张与其他内分泌治疗药物合用。三苯氧胺的推荐剂量为20mg/d。剂量增加,疗效并不增加,而毒性却极大地增加。大规模临床试验表明,应用三苯氧胺的最佳疗程是术后服药5年,延长使用时间,疗效增加不明显,而毒副作用明显增加。此外,三苯氧胺还可以减少对侧乳腺癌的发生率以及降低高危妇女的患乳腺癌的风险。三苯氧胺较常见不良反应有潮热(10%~20%)、恶心、呕吐(10%)、阴道分泌物增加,阴道干燥、外阴瘙痒、不规则阴道出血、视网膜病变引起的视力减退以及肝功能损害(如转氨酶升高、脂肪肝等)、闭经和血管栓塞和静脉炎等。较严重的不良反应是发生子宫内膜癌的危险性增加,服用5年者,发生子宫内膜癌的危险性增加3~4倍,定期妇科检查或子宫B超可起到一定预防作用。 托瑞米芬是三苯氧胺的类似物,与三苯氧胺有相似的雌激素和抗雌激素活性,Ⅲ期临床试验已证实,在转移性乳腺癌的一线治疗中,托瑞米芬组和三苯氧胺组的有效率相似,但托瑞米芬的毒副作用较轻。在非转移性乳腺癌的辅助治疗中,托瑞米芬组和三苯氧胺组疗效相似。在应用三苯氧胺有较大毒副作用时,可考虑应用托瑞米芬。 雷洛昔芬是选择性雌激素受体调节剂(SERM)的一种,SERM是指抗雌激素药物在有些部位(如肿瘤)起到阻断ER的作用,而在另一些部位(如骨骼、心血管)则起到刺激ER的作用。雷洛昔芬对ER有高亲和力,对乳腺和子宫有抗雌激素样作用,而对骨骼、血管内皮平滑肌细胞显示雌激素样作用,所以过去常被用来预防老年女性的骨质疏松和降低血清胆固醇。临床治疗效果显示,雷洛昔芬可降低ER阳性乳腺癌的复发率,而子宫内膜癌的发生率并不增加,反而有轻度降低。雷洛昔芬无明显毒副作用,对肝功能无影响。 3.2 芳香酶抑制剂或灭活剂 绝经后女性体内雌激素主要来源于卵巢外的雄激素向雌激素的转变,这种转变需要有芳香化酶的作用,主要在肾上腺完成。而芳香酶抑制剂或灭活剂可阻断绝经后女性体内雌激素的来源。所以可用于绝经后女性乳腺癌患者。临床上应用的芳香化酶抑制剂有氨基导眠能(氨鲁米特,AG)、兰他隆(福美司坦,formestane)、来曲唑(芙瑞、弗隆,letrazole)、瑞宁得(阿那曲唑,anastrozole)等,芳香酶灭活剂有依西美坦。 AG为第一代芳香化酶抑制剂,能阻断肾上腺分泌的雄烯二酮向雌酮的转变,主要用于绝经后晚期乳腺癌的治疗。三苯氧胺治疗失败后用AG做二线治疗者,有效率达50%。AG的选择性抑制作用差,故应用氨鲁米特时需同时应用氢化可的松或泼尼松。AG的主要毒副作用是疲乏、烦躁、眩晕等。目前此药已近淘汰。 兰他隆是一种非竞争性芳香化酶抑制剂,属于第二代芳香化酶抑制剂。兰他隆需肌注给药,有微弱的雄激素活性。一般作为二、三线治疗药物。对AG治疗失败患者,改用兰他隆缓解率分别为10%和21%。 来曲唑和阿那曲唑属第三代芳香化酶抑制剂,具有高选择性、不影响糖皮质激素、盐皮质激素和甲状腺的功能等特点,故应用来曲唑时,不需加用肾上腺皮质激素。来曲唑用于绝经后晚期乳腺癌的治疗,疗效优于甲地孕酮或AG,且毒副作用较少。此药用作绝经后妇女乳腺癌的辅助治疗疗效优于三苯氧胺,故已用作绝经后、受体阳性妇女的第一线用药。常用剂量为2.5mg/d。术后辅助用药时间,一般为2~5年。常见的毒副作用有皮肤潮红、阴道干涩、胃肠道功能紊乱(厌食、恶心、呕吐、腹泻)、乏力、关节痛或强直、嗜睡、头痛、皮疹等,通常易为病人耐受。 依西美坦为芳香化酶失活剂,主要用于绝经后、受体阳性妇女,其他芳香化酶抑制药治疗失败的复发、转移性乳腺癌及术后辅助治疗。 3.3 黄体激素释放素类似物(LHRH-a) 卵巢分泌的雌、孕激素受脑垂体分泌的促性腺激素(卵泡刺激素和黄体生成素)调控。黄体激素释放素类似物的作用相当于药物性脑垂体切除。LHRH-a作用机制是与垂体促性腺激素释放激素的受体结合,使促性腺激素分泌受抑制,达到选择性药物垂体切除、全面抑制卵巢功能的目的,使绝经前妇女体内雌激素达到绝经后妇女体内雌激素水平,用药后患者停经。目前药物有戈舍瑞林(诺雷德,Zoladex,Goserrlin)、亮丙瑞林(Leuprorelin,抑那通)。临床上应用的“双德”疗法是指,每月1次诺雷德肌肉注射,然后服用瑞宁得,主要用于绝经前高危病人及复发、转移的乳腺癌病人。一般停止用药后,月经可自然恢复。LHRH-a的主要不良反应为停经综合征(即更年期综合征),表现为烦躁、忽冷忽热、易激动、失眠等。 3.4 孕酮类药物 孕酮类药物的主要作用为拮抗雌激素,对抗雌激素对乳腺及子宫内膜的作用。它抑制了垂体前叶分泌的催乳素,发挥抗乳腺癌的作用。另外,孕酮类药物可以促进蛋白质合成、改善食欲,适用于晚期特别是有恶液质的病人。孕酮对绝经后激素受体阳性者疗效较好,一般绝经年限越长疗效越好,闭经10年以上者有效率达43%,而绝经5年以下者有效率仅为20%。三苯氧胺治疗失败者应用孕酮治疗有效率达26%,而孕酮治疗失败后应用三苯氧胺有效率仅为0.5%,故孕酮常用作二线内分泌治疗药物。常用的药物有甲地孕酮(美可治、宜利治,MA)和甲孕酮(曼普斯同、倍恩,MPA)。一般认为,甲地孕酮和甲孕酮作为内分泌治疗药物,可达到与三苯氧胺同等疗效,但由于毒副作用较多,临床上主要作为进行性及复发、转移性乳腺癌的治疗用药。 3.5 雌激素 雌激素治疗乳腺癌的作用机制是通过机体内分泌环境的改变而限制癌细胞的生长。雌激素常用于治疗绝经后5年以上患者,尤以去势治疗有效而又复发恶化者效果较好,对雌激素受体阳性者的有效率可达55%~60%,治疗皮肤、软组织转移有效率较高,对内脏及骨骼转移有效率较低。目前临床应用的雌激素制剂为己烯雌酚,雌激素的不良反应较多,一部分还可造成肿瘤的发展,现在已较少应用。 3.6 雄激素 雄激素可抑制垂体的促生殖腺激素,从而抑制滤泡刺激素及黄体生成素,进而使乳腺组织萎缩。雄激素对晚期乳腺癌有一定的疗效,对绝经后乳腺癌有效率达20%~31%,对受体阳性者有效率达46%。雄激素治疗不受年龄的限制,治疗骨转移效果较好,有效率达30%。雄激素治疗有效者平均生存期18~20个月,而无效者为7~10个月。常用的雄激素制剂有丙酸睾酮,肌肉注射,至出现男性化倾向。不良反应主要为男性化症状,如声音变粗,出现胡须等,其他尚有高血钙和水钠潴留等,患者常因此而被迫停药,停药后上述毒副作用多可自行消失。 4 如何选择内分泌治疗 在乳腺癌的治疗中,内分泌治疗是除手术以外其他各种治疗方法中最古老的方法,也是最常用的方法之一。内分泌治疗与化疗作用机制不同,其副反应较化疗小,维持时间较长,患者有较好的生活质量。乳腺癌是激素依赖性肿瘤,受雌激素及孕激素的调控。雌激素或孕激素受体阳性的病例应用内分泌治疗有较好的效果,而ER、PR阴性效果差,所以,激素受体阴性者一般不考虑用内分泌治疗。同样,如果以往用内分泌治疗对肿瘤有效,疾病再进展的病例,改用其他内分泌药物治疗,其有效率还是比较高。内分泌药物的选择除了根据患者的年龄、病灶部位、手术到复发的间隔时间以及受体测定等因素外,还要根据不同药物的作用机制以及副反应而定。 以下几点可供选择内分泌治疗时参考:(1)无论是绝经前或绝经后,三苯氧胺是首选内分泌治疗药物,因为它既经济,效果又好,用药期限一般为5年。5年后,如果为绝经者可再序贯应用芳香化酶抑制剂2~5年,效果更佳。(2)对绝经后家庭经济状况较好者,建议首选芳香化酶抑制剂,至少应用2~5年。(3)绝经前高危患者,如经济情况允许,可首先选择“双德”疗法(即诺雷德和瑞宁得联合应用),效果较三苯氧胺为佳。(4)应用三苯氧胺或其他内分泌药物期间,肿瘤复发或转移,或疾病进展,可改用另一种类型的内分泌治疗药物。(5)孕激素类药物作为二线药物,主要用于晚期乳腺癌且其他内分泌药物治疗失败者,特别适用于有恶病质者。(6)内分泌疗法一般在放、化疗结束后序贯用药,通常不采取与放、化疗联合用药。(7)某些老年复发、转移性乳腺癌,可考虑单独使用内分泌治疗。
一、 定义急性乳腺炎是由细菌感染所致的急性乳房炎症,常在短期内形成脓肿,多由金葡球菌或链球菌沿淋巴管入侵所致。 多见于产后2~6周哺乳妇女,尤其是初产妇。病菌一般从乳头破口或皲裂处侵入,也可直接侵入引起感染。本病虽然有特效治疗,但发病后痛苦,乳腺组织破坏引起乳房变形,影响喂奶。因此,对本病的预防重于治疗。二、 病因急性乳腺炎的形成必须有三个条件:1.致病菌 主要是金黄色葡萄球菌,其侵入途径有以下两种: a通过乳头皮肤的破损处入侵。初产妇在婴儿吮吸乳头时,常有不同程度的皲裂、糜烂或细小溃疡。给细菌入侵制造方便之门。细菌可经此入口沿淋巴管扩散道乳腺实质,形成感染病灶。b通过乳腺导管开口,上行到乳腺小叶,在扩散到乳房间质。2.乳汁郁积 是病因中的重要因素。乳头的内陷、急性,导管的先天性不通畅,产妇授乳经验不足,常不能使乳汁得以充分排空,以致乳汁郁积,为细菌的繁殖创造条件。3.机体免疫力下降 机体免疫力下降:产后机体全身及局部免疫力下降也为感染创造了条件,乳头部潮湿与温度的升高,更易造成细菌的感染,免疫力良好者,病变可以停留在轻度炎症或蜂窝织炎期,可以自行吸收。免疫力差者,易致感染扩散,形成脓肿,甚至脓毒血症。三、 主要临床症状1.患侧乳房疼痛,炎症部位(多位于乳房的外下象限)红肿、变硬、压痛,以后形成脓肿。脓肿常位于乳晕下、乳管内、乳腺内或乳腺后,深部脓肿波动不显著。 2.局部红、肿、热痛,触及痛性硬块,脓肿形成后可有波动感。 3.同侧腋窝淋巴结肿大,常在数天内化脓。压痛。 4.可有寒战、高热、倦怠及食欲不佳等症状。血白细胞增多。大多数有乳头损伤,皲裂或积乳病史。 5.超声波检查有液平段,穿刺抽出脓液。四、 辅助检查血白细胞计数及中性粒细胞比例均升高。诊断性脓肿穿刺抽出脓液。五、 治疗原则1.注意休息,清洁乳头,吸出乳汁,托起乳房,止患侧哺乳,以吸乳器吸出乳汁。可适当使用回乳药,口服乙烯雌酚。2.局部热敷,用宽布带或乳罩托起乳房。3. 选用广谱抗生素口服或静滴。并可用青霉素100万单位溶于20毫升生理盐水中,注射于炎症肿块周围。4.早期炎症局限者以肌注青、链酶素及局部物理治疗为主。已形成脓肿,应切开排脓。切口应与乳头成放射方向,避开乳晕。乳腺后脓肿或乳房下侧深部脓肿,可在乳房下胸乳折处作弧形切口。六、 护理措施1.病情观察 定时测量体温、脉搏、呼吸,了解血白细胞计数及分类变化,必要时做细菌培养及药物过敏试验。2.防止乳液淤积 患乳暂停哺乳,定时用吸乳器吸空乳汁,或用手、梳子背沿乳管方向加压按摩。3.促进局部血液循环 局部热敷或用宽松的乳罩托起两侧乳房,以减轻疼痛、促进血液循环。4.对症处理 高热者予以物理降温,必要时应用解热镇痛药物。5.引流处理 脓肿切开后,保持引流通畅,及时更换敷料。七、 预防保健预防乳腺炎的主要措施是防止乳汁瘀积和细菌感染。 1、防止乳头破裂。乳头破裂既容易乳汁瘀积,又有可能因伤口而发生细菌感染。 (1)怀6个月以后,每天用毛巾蘸水擦洗乳头塞入小儿中,避免咬破; (2)不要让小儿养成含乳头睡眠的习惯; (3)哺乳后,用水洗净乳头,用细软的布衬在乳头衣服之间,避免擦伤。 2、积极治疗乳头破裂,防止出现并发症。 (1)轻度乳头破裂仍可哺乳,但在哺乳后局部涂敷10%复方安息香酸酊,或10%鱼肝油铋剂,下次浦乳前洗洗; (2)重度乳头破裂,哺乳时疼痛剧烈,可用乳头罩间接哺乳;或用吸奶器吸出后,用奶瓶哺食小儿; (3)对乳头上的痂皮,不要强行撕去可用植物油涂,待其变软,慢慢撕掉。 (4)猪油适量,用微火化 3、防止乳汁瘀积。 (1)产后应尽早哺乳; (2)哺乳前热敷乳房以促进乳汁通畅。如果产妇感到乳房胀痛更要及时热敷,热敷后用手按捏乳房,提拔乳头; (3)婴儿吸吮能力不足或婴儿食量小而乳汁分泌多者,要用吸奶器吸尽乳汁; (4)注意清洗乳头,涤除乳腺管口积垢。 4、保持乳房清洁,防止细菌感染。产前清洗乳房,去除乳头部粘垢;哺乳前要清洗乳头,尤其是乳头已有破裂者;避免对乳房的挤压,穿衣服要宽松。 5、宜常作自我按摩。产妇要养成自我按摩乳房的习惯。方法:一手用热毛巾托住乳房,另一手放在 乳房的上侧,以顺时针方向转向按摩。如果乳房感到胀痛,或者乳房上有肿块时,手法可以重一些。在自我按摩的同时,可稍用力挤压乳房,把乳汁从乳头挤出,反复几次后,乳腺管就通畅了。一般每天按摩1次,每次15-20分钟。6、少吃有刺激性的食物,如葱、姜、蒜等。中医认为,急性乳腺炎是由于内有蕴热、热毒壅结而成。因此在饮食上要少吃热性食物,以免助火生疮。7、食物药预防。可以常吃些海带,海带有软坚散结作用,凉拌吃或炖鸡肉吃,可预防急性乳腺炎;有急性乳腺炎先期症状者,可用蒲公英30克,陈皮6克,水煎服,每日1剂。